为何是手术机器人的 最佳试验田 前列腺癌手术 (手术机什么意思)
2015年2月16日，新加坡中央医院，63岁的总理李显龙接受了无切口的机器人辅助前列腺切除手术，三天后出院。
当前列腺癌缠上男性群体，能否手术、如何手术、术中风险多高、术后是否出现功能性损伤，这些都成为男性群体的诸多顾虑。
今年的2022中国医疗机器人产业创新大会上，出现了一种声音：“手术机器人已经成为根治前列腺癌的金标准”。在这场会上，泌尿科医生占据一半以上，足见这个科室对手术机器人的接受程度。
世人对手术机器人的探索，始于1985年创建的PUMA 560。但手术机器人真正走向商业化，则始于2000年。该年，由直觉外科手术公司开发的达芬奇手术系统获FDA批准。
你知道吗？它，最初是用于前列腺手术。
自2006年达芬奇机器人引入我国外科手术以来，前列腺手术就一直占据着机器人手术的主导地位。
去年年底，解放军总医院（301医院）泌尿外科医学部达芬奇机器人手术量突破10000例，成为亚洲第一个、全球第二个完成万例达芬奇机器人手术的专科团队。
如今，国产手术机器人锋芒毕露，涌现了一大批想要打破国外垄断的企业，微创医疗机器人（图迈)、威高、精锋、术锐、康多等，均处于在泌尿外科临床试验阶段。
前列腺癌手术，为何能够成为手术机器人率先兑现天赋的试验田？
达芬奇机器人神话开始的地方
2001年，达芬奇一代完成了首例前列腺手术，创造了“失血，微乎其微”的神话，一举打破了当时人们对于手术机器人的刻板印象。大家开始相信，这台与画家同名的机器人，也能在手术台上大放异彩。
事实证明确实如此。2006年，美国80%的前列腺癌手术都已经改用达芬奇机器人。同年，中国将第一台达芬奇系统引入国内，开始了在前列腺癌领域的试点。
达到如此成就，达芬奇花了整整十年的时间。
第一台达芬奇机器人诞生于1996年。在此之前，业内已经有两款机器人——伊索机器人和宙斯机器人取得了FDA认证，并将手术机器人的外形发展为三条机械臂，由两个用于定位的机械臂和一个控制内窥镜位置的机械臂组成。但由于精度不高，视野不可及，都未取得医生青睐。
“达芬奇”沿用了"宙斯"使用内窥镜的思路，将机器臂升级为4条，并在3D成像和精准控制上做了大幅提升。
手术过程中，人机分离的特性满足医生坐着做手术的需求，而且手臂有支撑，医生不会出现强迫体位、生理疲劳度也大大降低。其次，3D成像立体感的效果好，1080P分辨率外加立体视觉，仿佛开了"上帝视角"。最后就是机械臂的任意角度扭动，远胜过人手的关节自由度。
由于成像清晰、机械臂灵活，能够更好地辨认组织和局部结构、保护神经，在前列腺手术领域能让患者受到的损伤明显减少，达芬奇机器人最终受到以挑剔著称的外科医生们的欢迎。
2001年，美国FDA批准达芬奇机器人用于前列腺根治术（Radical ProstATECtomy，RP）。
第一个吃到螃蟹的，是匹兹堡大学医学院泌尿科的教授本·戴维斯。
他首肯了手术机器人的优越性，“过去前列腺切除术是一种开放式手术，侵入性很高，出现达芬奇机器人前，这种手术很有挑战。前列腺体周围的血管和神经组织很丰富，要保护这些血管和神经需要进行精细的解剖操作，还有造成大量失血的可能。有了达芬奇机器人辅助系统，医生就能一边操纵机械手进行精细分离、切割等动作，一边通过病人体内的摄像机合成的立体视野监视手术解剖。”
戴维斯说：“失血微乎其微。”
对手术机器人这种新兴事物来说，赢得医生青睐就意味着赢得了生机。
如今，手术机器人已经成为前列腺癌根治术的标准范式，并写入国内外权威临床指南中，包括美国泌尿外科学会（AUA）、欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国国家癌症研究所指南（NCI）、2022 ASCRS临床实践指南，以及中国临床肿瘤学会（CSCO）主流指南中。
更重要的是，拿下前列腺领域的第一块试验田后，达芬奇机器人的扩展之路顺势开启，将应用场景延伸到其他外科领域，比如泌尿外科、妇科、普通外科、结直肠外科、胸外科及减肥手术领域。
如今，历经五代系统升级，达芬奇手术机器人已覆盖全球60多个国家，每26秒就有医生开展达芬奇机器人手术，市场占有率达99%。截至2020年，达芬奇全球装机量超850万，仅2020年收入就达43.6亿美元，与位于第二的Asensus Surgical拉开300倍的距离。
可以说，如果没有20年前FDA对前列腺癌手术的批准，达芬奇机器人的业务扩展，或许还要晚上几年。
前列腺癌，为何国内手术机器人的第一站？
近年来，由于生活水平的提高、饮食结构改变、人口老龄化等原因，中国前列腺癌的发病率呈逐年上升的态势。
目前，前列腺癌已经成为男性最常见的恶性肿瘤，在泌尿系肿瘤中排名首位，其发病率和死亡率仅次于肺癌。
不同于其他癌症肿瘤，前列腺癌疾病一直是“缺医少药型”的存在，十分依赖手术治疗。
上海创瑞基金投资总监陈松年，长期关注高值耗材（大外科耗材）和手术机器人。他向《医健AI掘金志》说到，“相对于普外科或者胸外科，前列腺癌确诊后，药物等方法无法做到根治，手术成为了最常规、最主流的一种治疗手段。"
但传统手术切口大、康复慢，反而是创口更小、操作更加精准的机器人手术，近年来更受男性群体的青睐。
作为根治癌症的手段，彻底摘除病灶是传统手术的治疗原则。在前列腺癌领域，这种原则也不例外。前列腺根治术一般是切除前列腺、精囊以及前列腺段尿道，并完成膀胱和后尿道的吻合重建，从而恢复尿路的排尿功能和控尿功能。
上海交通大学医学院附属第九人民医院临床医学院副院长王忠表示，“手术的难度在于前列腺位于男性盆腔深处，如果彻底切除前列腺、切缘没有癌细胞，凭借当时的医疗技术，只能选择开放手术，在肉眼直视下完成手术。”
王忠感叹，“百年前的前列腺根治术，是在血的海洋中完成。”
如今，前列腺癌根治术已经变革三代，从开放式手术、腹腔镜手术，到现在的机器人辅助手术，男性患者已经有了更多的选择。
王忠表示，“男性患者对于保留自己的性功能也有一定的要求，前列腺癌手术已不仅是切除手术，更多成分是控尿功能和性功能的重建手术，手术难度可想而知。”
而且，随着手术技术的提升，前列腺癌根治术的理念也进一步标准化和普及化。癌细胞完全清除、术中出血少、术后自主控尿、良好的性功能恢复、甚至RP术后解决ED（勃起障碍）。五条理念，已经成为现阶段大多数医院的诊治纲常。
在精细化和微创化的要求下，手术改革红利刺激手术机器人企业在前列腺癌领域大量聚集。
陈松年表示，“因为前列腺是男性生殖系统的附属腺，属于不成对的实质性腺体，很独立，不会牵扯其他血管、腔壁，机械臂简单的切除、缝合功能已经足够适用。相对于普外科要用到超声刀等工具，前列腺疾病对器械的要求不多，适合刚入行的公司。”
图源：任尚青在中国医疗机器人大会上演讲内容
至于手术机器人为何没有在普外科，胸外科等领域快速推进，陈松年认为，“从达芬奇一代就能看到答案。达芬奇一代在普外科或者说胸外科也开展了一些比较简单的手术，但并没有表现出比腹腔镜手术更明显的优势，性价比不高，因而未推广应用。”
但对于国内刚入行的机器人公司来说，开局站错队，就有可能再也无法出人头地。
从我国的机器人发展来看，手术机器人公司起步晚，但耗材的底子却十分庞大，长期以来，我国早已形成了“一家耗材会服务于好几家医院，一家医院也会使用好几家耗材”的局面。
而更晚入局的机器人公司，想要被院长和临床医生所接受，就要和多家耗材公司合作，拿出更具平台化的耗材产品，展示出更多元的手术能力。
“一个医院买这么贵的大型设备，如果就放那么点的耗材产品，其实是讲不出去的，医院永远赚不回买机器人的钱。”陈松年说到。
但这些都是后话，一家机器人公司能拿到多家耗材公司的合作，要靠最基本的商业化能力。 对所有刚进入手术机器人行业的公司，前列腺癌对耗材的要求不高，几乎是“养成系”一般的存在。
另一方面，前列腺疾病背后，是一个巨大的“软组织”市场。
“所有的脏器都可以认为它是软组织”，陈松年表示，“适用于前列腺癌的腔镜手术机器人，不仅能做前列腺微创手术，同样能应用在妇科、普外科。这背后，是一片巨大的软组织商业蓝海。”
按照临床应用领域分，手术机器人分为腔镜手术机器人、骨科手术机器人、神经外科手术机器人、血管介入手术机器人等。但从商业模式上看，只有两类：能做软组织手术的腔镜手术机器人，和只能做导航定位的其他手术机器人。
而这两类机器人，分别拥有着不同的市场前景：无论何时，软组织远超骨科、介入等市场空间。
目前，国内手术机器人市场也按照这种分类排兵布阵，软组织手术机器人市场占比75%以上。随着国产手术机器人上市，价格服务体系的完善，预计到2030年中国软组织手术机器人市场规模将达400亿元。
达芬奇机器人的成长之路，正是国内厂商的一个绝佳参照样本。
蓄力的国内玩家，或比达芬奇跑得更快
总体来看，无论是社会需求、入局门槛，还是市场前景，前列腺癌都成为国内手术机器人玩家入局的第一站。更重要的是，有了达芬奇二十年来的市场培育，国内玩家的商业化能力已经迈入加速度阶段。
比如康多于2021年4月完成泌尿外科的注册临床试验；
微创医疗的图迈于2021年5月完成应用于泌尿外科手术的注册临床试验；
精锋医疗于2017年5月成立，研发单端口手术机器人的核心技术，在2021年9月进入泌尿科和妇科双科室临床试验；
术锐在2021年3月完成中国首例纯单孔下执行的前列腺癌根治术。
按照我国有临床三类医疗器械首次注册至少35个月来看，除术锐外，其他软组织手术机器人正式应用于临床，会集中于2024年年中。
而手术机器人的推广应用，使得前列腺癌的诊疗方式发生了巨大变化。
四川省人民医院机器人微创中心博士任尚青表示，“四川省人民医院从2019年，便开始尝试开展经腹膜外单孔机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，目前已经成为治疗该疾病的常规项目。”
据四川人民医院的机器人微创中心统计，前列腺癌相关手术已经达到所有机器人手术救治手术的一半以上。
图源任尚青在中国医疗机器人大会上演讲内容
对于国内的手术机器人市场而言，玩家业务和医院态度，均表现出很好的成长信号。国内手术机器人产业何时被彻底盘活，将成为一个时间问题。
届时，手术机器人或将拉动AI、VR、5G等众多产业，呈现出更具多样化的产品形态。人机交互的智慧医疗时代，也终将离我们不再遥远。
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