行有行规 医疗云 BAT卖不动 医院逃离 山头林立 (行医规范体现在哪些方面)
《巨头的医疗软肋·五问》专题已完结，感兴趣的读者，可关注公众号【】查看文章合辑。
从去年7月开始的BAT难获医疗三类证、再到依图变卖医疗子公司、谷歌健康分拆以及IBM脱手明星产品沃森健康，巨头的种种挫败之举，都可以简单归结为几个因素：人、利、势。
如有更多想法与线索，可联系专题策划人李雨晨，微信18861330296，欢迎大家交流。
在经历了多年的上云之路后，一个略显尴尬的局面是 ： 不少医院正在慢慢“下云” 。
2020年，将分院PACS系统迁至某互联网大厂的云上后，因为未达预期，这一家医院期间又将数据从云端迁移下来，重新用上了以前的系统。
北京大学肿瘤医院也在2020年12月初，将互联网诊疗业务从云端迁移至了医院本地。
此外，2021年年底，阿里云因安全漏洞事件受到处罚。未来六个月，阿里云很难再拿到较大的对公订单。各种数据安全事件带来的余震， 极有可能击碎以往与信息科主任、院长建立起的信任，让不少云厂商在医疗行业的多年努力付诸东流。
“医院上云，不是简单地将资源搬到云端，而是从架构底层就要重新掀起一场革命。很多问题在上云之前一定要想清楚， 如果只是仓促地上，结局一定是狼狈地下 。”
复盘互联网厂商卖云与医院上云之路，与多位三甲医院的信息中心主任、云公司高管进行了深入探讨，得出的一个结论是：医院上云，要改写医疗行业内的技术守成、价值格局，这将是一个艰深且漫长的博弈过程。
医院为什么不想上云？
医院为什么对“上云”兴趣不大？
首先，是没必要。
以电商行业为例，双十一这样的促销活动，容易出现高并发现象，也就会更关注云服务中的弹性因素。
但对于很多相对静态的企业来说，对云服务的使用需求较为稳定，维持核心业务系统的稳定、高效、数据安全和可用性更加重要。
医院就属于后者，极少会有高并发、一般不需要大量算力，有些医院的需求甚至仅仅是网站托管，或者作为数据存储工具来使用。即便是医院规模不断增大，医院信息中心进行有序的扩容，也能满足需求。
黄博彦（化名）是西南地区某三甲医院的信息中心主任。在他看来，面向患者端的业务（移动支付、挂号等）可以考虑上云，面向院内业务的上云动力不强。
其次，不上云，是对数据“失控”的担忧。
几乎在所有人看来，医院上云的核心顾虑在于数据安全。这就带来一个问题：要数据安全，就得管控数据流动；但如何管控数据流动，给上云带来极大挑战。
黄博彦顾虑的也正是如此：医院上云，可以加很多的安全措施，例如堡垒机、日志审计。但信息中心终究是失去了对数据的管控。就算是拉几条专线，一旦链路出故障，灾害期间的协作时间就会无限拉长。
与自建数据中心相比，上云的成本并不贵，贵在后期维护的沟通成本。
“从我的观察看，云大厂内部存在多个部门，为了抵消由权力过于集中带来的安全隐患，会分拆为很多个小部门。如果云服务出现故障，大公司内部的沟通流程很长，但是医院等不起，出了医疗事故谁来担责？”
而且，数据上云后，医院往往在心理上成为被动的一方，感觉被人拿住了“七寸”。
“如果我们的数据在云上放了10年、20年，一旦合作关系终止，还能把数据撤回来吗？真正上云之后，双方的关系就变了，很多事情就不能做主。”
黄博彦亲身经历了一件奇葩的事情：一次与某大厂的项目经理讨论项目进度，到一个关键的技术问题时，因为沟通不畅，项目经理直接撂下一句：“ 这件事就这么定了，你不要再说了。 ”
这位经理，俨然成为了信息中心主任的领导、成为信息中心主任的甲方。
尽管这是极个别的现象，但是这也让黄博彦认识到一个问题：当个人成为大厂主管一方的“诸侯”、权力的约束就会失效，很容易对客户的需求避而不见。
后来，即便是黄博彦上诉到该公司的高管群，高管也很无奈：没有办法，如果换个人来对接，很多事情要从头梳理，对公司的损失很大。
“你看，上云之后，这些云厂商就从‘水厂’、‘电厂’，就变成了水老虎、电老虎。”
在黄博彦看来，如果医院上云，必须选择具备”大而不倒”的云厂商，否则医院将承受下云后的巨大后遗症。
另外，大厂赛马机制以及人员高流动，让信息科主任需要与不断更换的团队进行磨合。
国内医疗信息化行业的公司，有一点做的很不好，那就是知识管理：很难把优秀工程师的经验积累下来，成为公司的财富。当原班人马离开后，所有的错误又会重复一遍。
“不用过一两年，有时候几个月就变了一波人跟我对接，即使是大厂也不例外，流动性很大。他们有资本、有条件去换人，我们没这个耐心，出了问题也耗不起。”
所以，在不少院长及信息中心主任的心里，与其上云之后战战兢兢，倒不如让数据留在本地，落得一个安稳。
然而，这个世界从来没有绝对的数据安全。
一位在医疗信息化行业十多年的工程师刘兵（化名），就向说到：在本地机房里，数据就一定安全吗？从监管层面来看，政策必然是一紧一松。但是，中间的博弈和试探过程中，大家都不想当出头鸟。
最后，对“怎么上云”没有全盘的准备。
2020年，北京大学健康医疗大数据研究中心客座教授刘帆在CHIMA 2020上，曾发表了一次演讲。
他说，我们谈及医疗云，常常是希望把原来存在于局域网的应用、软件搬到云端，但是这样可能低估了云计算对医疗行业变革带来的影响。
地处华南一家三甲医院的信息中心主任夏明华表示，“医院上云，不是简单地将资源搬到云端，而是从软件的架构底层就要重写。”
黄博彦也认为，上云不是将原有的系统搬到云端。从单体到云，一定是微服务模式，而不是BS/CS架构。
微服务架构是一种架构模式，提倡将单一应用程序划分成一组小的服务，服务之间互相协调、互相配合，为用户提供最终价值。
因为，上云之后的很多开销，是花在传输线路上。
“有些人上云，就是把服务器搬到移动机房，这是犯了方向性的错误。因为，一个业务要通过公有链路去调用几十公里外服务器的资源，再用还得再调。所以说，为什么要微服务。大家光想着把东西上云，没有思考云和底层技术之间的关系。”
另一个，带宽问题。有的医院与运营商合作时，选择了共享式带宽，结果导致上传和下载的速度不对等。
这个很好理解：平时，我们收发邮件时速度很快，但上传一个大的附件就非常慢，整体消耗的时间并没有减少，体验也非常不好。
夏明华主任表示，上云之前，要把种种配置、改造需求梳理清楚。云端的存储格式有分布式文件存储、块存储，对象存储，要针对不同的应用，选择不同的存储模式。
一位业内人士向我们说到，“一些时候，也不能全让厂商们背锅。某些医院有上云的任务，很多项目细节没有协调好就仓促上马，效果不佳，结果不欢而散。”
BAT进场，怎么和IOE厂商分蛋糕？
站在医院的角度，不上云可以有一百种不同的技术和心理难关。但是，从世界的运行规则来看，利益与行业规则的才是永恒的主旋律。
医院的院长、信息中心主任，对上云没有认识吗？不全然。
因为上云之后，极有可能是带来行业利益格局的全新洗牌。
在系统架构层面，医院信息中心所使用的局域网与云端存在很大差异。
局域网中，影像数据文件通常存保存在NAS中。这种架构下，文件读写都要"排队"。为了保证性能，医院需要不断地升级硬件：上闪存、上固盘、上最好的PACS服务器，也就是所谓的"纵向扩容"。
而云影像采用的是另一种方式——分布式对象存储，可以根据业务量横向扩容。对象存储支持多块磁盘同时读取同一文件数据，数据不再需要"排队"，性能得到很大提升。
这也是为什么多年前，政策和行业都积极倡导将业务、数据搬上云端。
政策颁布之后，亿家健康(创业软件旗下)、复高信息(万达信息旗下)、熙康云医院(东软旗下)、健康乐(东华软件旗下)、纳里健康(卫宁健康旗下)等品牌相继成立，云诊所、云HIS成为传统信息化厂商新的布局点。
所以，我们就不难理解，为什么 2018年腾讯入股东华软件、阿里入股卫宁健康 ：想进入医院卖云，要依靠这些力量引荐、配合，通过资本的纽带，与医疗信息化厂商进行深度绑定。
据刘兵介绍， 东软内部有一个专门的云科技部门，负责和所有的云厂商合作 。东软的角色可以理解为一个大型的经销商、代理商——区域的医疗信息化项目中标，还是东软出面。
到了具体部署时，如果政府部门有意愿用某一家特定厂商的云服务，东软也可以做个顺水人情，放在目标的云厂商上。
夏明华坦言， 上云前，HIS厂商要基于分布式架构重构现有系统。但是，目前极少有厂商走出实质性的一步。改革最大的阻力，往往是局内人。
在这个行业内摸爬滚打20多年的HIS厂商，其行业积淀（技术、人脉）是最大的价值，也成为改革最大的负担。
“指望老牌HIT厂商上云，无疑是革自己的命。”黄博彦说到，“这帮兄弟从一无所有开始创业，他们的认识是基于老旧的技术架构，业内格局也基本定型。现在让他们上云，包袱越来越重，如果他们没有更新知识的勇气和决心，将会成为新技术的阻碍者。”
一位负责云胶片业务的行业人士也向表示，当有一个“门外人”想要进医院，往往都要与前辈处好关系。
“比如，之前我们和存储厂商沟通，他们开一次接口的费用是2万块钱，过一阵你发现云胶片业务使用不流畅了，又得跟售后去打点关系。所以，如果医院决定将PACS放到云端，动到存储厂商的蛋糕，他们会第一个跳出来说云的不好。”
三大运营商，BAT绕不开的“山头”
即便是信息化厂商愿意从长远的未来出发，与云厂商合作，那么BAT的云就能在各大医院畅行无阻吗？
可能也未必。
近年来，百度、阿里、腾讯在不少城市投入资金，设立研发中心、运营中心等。这些投资的背后，可以归结于互联网大佬们的战略规划。但是，从更深层面来看，这些中心是一块块“磁铁”，可以吸引当地就业、消费，地方政府自然乐意看见。
作为回报，BAT们往往会拿到不少优质的政府合作项目，例如政务、金融、交通等等。
有一次，刘兵和某地分管教育的信息中心主任吃饭，说到一个案例：腾讯给该地某个区的学校免费投放一批人脸识别设备，用于监测课堂效果，以及一些付费的少儿课程。
作为回报，腾讯希望学校能将学生的校园卡沉淀在微信平台上。
最终的结果是，上亿元的资金会留存在腾讯的微信平台，而学校则可以用免费的设备和资源，帮助提升教学质量。
刘兵表示， 巨头的这种操作，可以称之为“瀑布式打法”，在互惠的前提下，很多地方政府很难拒绝。
2016年，还在东软任职的刘兵，在江苏的一个地级市遇到了腾讯的人。
刘兵谈到，腾讯套用自己的这套打法，找到江苏省级卫生部门，希望将该市的所有三级、二级医院的号池都接到微医（原挂号网，腾讯投资）。
这种想法，过于激进和理想，让互联网巨头难以在医疗领域复制教育领域的经验，一个偏C，一个偏B，两者拥有不同的逻辑，医疗行业的山头和复杂程度要比教育更多。
这个绕不开的山头，就是运营商。
刘兵向明确表态：“ BAT等互联网厂商卖云，卖不过运营商。原因在于运营商所铺设的专线。 ”
“BAT和医院谈合作时，绕不开网络。运营商内部有KA部门（大客户部门），与医院的合作一签就是三五年，BAT想进来要依托运营商的基础网络。所以，当BAT手握一个单薄的医疗云，而没有丰富的上层应用时，是入不了局的。”
黄博彦与BAT三家以及西南地区当地的中国移动都有过合作。
他认为，运营商强在本地的服务网络，BAT只能通过一个核心来辐射区域业务，人力的体量上与运营商没法比，与客户的日常沟通也没有运营商们多。
所以，慢慢就出现一种现象——BAT往往要依托运营商来开展业务。一个折中的办法，是承接城市级的云，将医疗作为其中一个部分，“间接”获得一部分的数据，但是核心的东西还是在运营商管控下的城市级云中。
刘兵补充到，“2018年左右，联通的客户经理还曾在朋友圈公开给腾讯、阿里等云厂商打广告，转卖BAT的云产品。想必当时，BAT已经和运营商谈好了合作分成的细节。”
那么，BAT在医疗云上，是否真的难有建树？
也并非如此，如果他们愿意将目光转向另一个群体—— 民营医疗 。
民营医疗的受监管程度并不是十分严格。例如，三甲医院必须要满足等保的体系要求，机房面积、空调设置、UPS等等。很多硬性规定，从一开始就注定三甲医院会被“困在”机房里。
而民营医院的处境则完全不同：和房地产开发商、物业方合作，可以以很低的价格拿楼。这些民营机构，自然不希望用几百万、甚至上千万元的资金去购买存储设备、建大型机房，占用自己的流动资金。
正因如此，民营医院“天生”地就对上云存在需求。
而且，从盈利的角度出发，民营机构还有面向C端的数字营销，需要吸引患者客源，这点天然适配云计算。
转向民营机构，似乎是一条不错的出路。但BAT却不这么看。在大厂的心中存在一个矛盾心理：大三甲的生意难做，民营机构的故事又不够动人。
简而言之，做民营企业的生意，无法帮大厂“立人设”。
但是，BAT忌惮其他厂商抢占自己的三甲客户，明知三甲医院不好进，又不得不硬着头皮上，就形成了行业内的一种“内耗”。
刘兵说到，“腾讯入股东华之后，希望去改造后者的云HIS产品，希望有朝一日在有影响力的医院或医联体内，产生规模效应。但是，这个时间点无法评估。巨头也是要考核ROI的，对于一个巨头的内部团队来说，按时间来兑现成果，是很残酷的一件事。”
一位业内人士也向表示，“就我所知，腾讯医疗以及腾讯云内部做医疗的团队，都调整多次、内部对做云有些迷茫。其他云厂商也持相似观点，认为 医疗云业务有些鸡肋，食之无味、弃之可惜 。互联网一两年时间里就要出成果的打法，在医疗行业里连水花都打不出来。”
那些年，BAT给医疗交过的学费
医疗云，不是互联网巨头遭遇的第一次硬仗。
早前间，远程问诊与移动支付，就是巨头争战的前沿阵地，激烈厮杀下“白骨丛生”。不少产品还没好好告别，就消失在历史的舞台里。
2018年5月，腾讯曾推出一款智能导诊产品——腾讯睿知，患者登陆接入睿知的医院公众号，直接口述病症就可获取有关具体疾病、对应科室、合适医生的信息，最终实现“精准挂号”。
不过，这款产品的寿命不长，仅仅维持了一年多的时间。
2015年底，“腾爱医生”团队初建，这是腾讯集团旗下针对医生群体的唯一自有项目。三年后，“腾爱医生”平台正式关闭服务，这个仅存在两年多的产品也匆匆退出舞台。
从移动支付来看，BAT的医疗之路相当“难啃”。
2014年5月，支付宝公布“未来医院”计划。两年后，时任蚂蚁金服医疗行业总经理王博（花名：逍然）就在接受36氪采访时表示，一家医院接入支付宝的复杂程度，甚至大过整个沃尔玛和家乐福中国接入支付宝的难度。
“从决定做到开发上线15天，加上谈判时间一周，不到一个月沃尔玛就接入了。但，平均一家医院上线则需要2—3个月。”
他还说到，“支付宝会为医院免费、甚至倒贴一些成本，来完善接口的改造。”当然，支付宝本身也没有在这之中找到非常明确的商业模式。
直到近年，交了不少学费的BAT们才意识到，一直在医疗的外围转圈，无法触及行业的核心。
我们也应该意识到，在医疗行业，技术从来不是一个难题。
多年前，出于对医疗数据的保护，相关部门对于云计算公司的背景十分在意。AWS、微软等外企的云产品被排除在外，国内厂商渐渐脱颖而出、获得更多的机会。
然而，不少医院的上云，只是为了把信息系统放在云上，互联网大厂也并没有思考清楚，如何让传统技术与自己的云计算实现融合，最终忽略了上云真正的价值。
这也预示了，医疗云长坡厚雪的坎坷之路。
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